Σ.Κ.Κ.Α.Σ.Ε

ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΚΡΙΤΩΝ ΚΑΛΑΘΟΣΦΑΙΡΙΣΗΣ, ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΣΤΕΡΕΑΣ ΚΑΙ ΕΥΒΟΙΑΣ ΠΙΝΔΑΡΟΥ ΚΑΙ ΘΙΣΒΗΣ 2  ΘΗΒΑ 32200  e-mail: kritesskase@gmail.com

ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΡΙΤΗ ΠΕΡΙΟΔΟΥ  2015 - 2016

Κύριε Πρόεδρε, Σας γνωρίζω – δηλώνοντας υπεύθυνα – ότι θα προσφέρω χωρίς επιφύλαξη τις υπηρεσίες μου σαν ΚΡΙΤΗΣ στην τρέχουσα αγωνιστική περίοδο αποδεχόμενος / νη πλήρως τις υποχρεώσεις μου που καθορίζονται από τον Νόμο, τους Κανονισμούς της FIBA, της ΕΟΚ, τις Προκηρύξεις Πρωταθλημάτων, το Καταστατικό και τον Εσωτερικό Κανονισμό του Συνδέσμου. Την παρούσα δήλωση μου παρακαλώ να την κοινοποιήσετε αρμοδίως όπου χρειάζεται.
	1	ΕΠΩΝΥΜΟ		2	ΟΝΟΜΑ
	3	ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ		4	ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
	5	ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ		6	ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
	7	ΟΙΚ. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ		8	ΑΡΙΘ. ΔΕΛΤ. ΤΑΥΤ/ΤΑΣ
	9	ΓΡΑΜ/ΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ		10	ΦΥΛΟ ΗΛΙΚ. ΠΑΙΔΙΩΝ
	11	ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ		12	ΦΥΛΟ ΗΛΙΚ. ΠΑΙΔΙΩΝ
	13	ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ		14	ΦΥΛΟ ΗΛΙΚ. ΠΑΙΔΙΩΝ

15	ΕΤΟΣ  ΚΑΙ ΠΟΛΗ ΣΧΟΛΗΣ ΚΡΙΤΩΝ ΠΟΥ ΤΕΛΕΙΩΣΕΣ
16	ΕΙΣΑΙ ΜΕΛΟΣ ΑΘΛΗΤΙΚΟΥ ΣΩΜΑΤΕΙΟΥ ΚΑΙ ΠΟΙΟΥ (ΟΧΙ ΑΘΛΗΤΗΣ)
17	ΕΙΣΑΙ ΑΘΛΗΤΗΣ ΚΑΛΑΘΟΣΦΑΙΡΑΣ ΚΑΙ ΣΕ ΠΟΙΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ
18	ΕΙΣΑΙ ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟΣ Ή ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΕΦΗΜ/ΔΑΣ ΣΕ ΘΕΜΑΤΑ ΜΠΑΣΚΕΤ
19	ΕΙΣΑΙ ΠΡΟΠΟΝΗΤΗΣ / ΤΡΙΑ  ΣΩΜΑΤΕΙΟΥ ΜΠΑΣΚΕΤ
20	ΠΟΙΟ Ή ΠΟΙΑ ΣΩΜΑΤΕΙΑ ΔΕΝ ΘΕΛΕΙΣ ΝΑ ΠΑΙΖΕΙΣ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ

21	ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ			22	ΠΟΛΗ				23	Τ.Κ
24	ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ			25	ΤΗΛΕΦ. ΕΡΓΑΣ.
26	ΣΕ ΑΛΛΑΓΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΒΑΛΤΕ (Χ) ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΤΟ ΚΟΥΤΙ ΤΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ			27	ΚΙΝΗΤΟ
28	Α.Φ.Μ / ΔΟΥ				29	E-MAIL

ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΠΡΟΣΦΕΡΩ ΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΜΟΥ ΤΙΣ ΗΜΕΡΕΣ

	ΔΕΥΤΕΡΑ	ΤΡΙΤΗ	ΤΕΤΑΡΤΗ	ΠΕΜΠΤΗ	ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ	ΣΑΒΒΑΤΟ	ΚΥΡΙΑΚΗ
ΠΡΩΪ
ΑΠΟΓΕΥΜΑ
ΒΡΑΔΥ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:
ΜΕΓΕΘΗ (S, M, L, XL, XXL, XXXL)	Μπουφάν	Χειμερινή μπλούζα	Θερινή μπλούζα

  ….  / …. / 201

Ο/Η ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΔΗΛ……… ΚΡΙΤΗΣ